Страдают не только легкие: как COVID-19 разрушает органы и системы организма

После нескольких дней ухода за критически больными пациентами с COVID-19 в начале вспышки в Нью-Йорке доктор Аакрити Гупта поняла, что коронавирусная инфекция — это гораздо больше, чем просто респираторное заболевание. В начале марта не было большого клинического руководства по внелегочным эффектам COVID-19, поэтому Гупта решила объединить результаты исследований, которые только начали появляться в литературе, с тем, что врачи наблюдали из своего опыта. Так появился первый полный обзор воздействия COVID-19 на все пораженные органы вне легких. Рассказываем обо всех нереспираторных симптомах коронавируса и о том, как инфекция разрушает органы и системы организма.

Хотя COVID-19 известен как болезнь, вызывающая острую респираторную патологию, она также может привести к нескольким внелегочным проявлениям. Коронавирусная инфекция приводит к тромбозу, дисфункции миокарда и аритмии, острому коронарному синдрому, повреждению почек, проблемам с ЖКТ, острому поражению печени, гипергликемии и кетозу, неврологическим заболеваниям, глазным симптомам и дерматологическим осложнениям. Учитывая, что ACE2, входной рецептор для коронавируса SARS-CoV-2, экспрессируется во множественных внелегочных тканях, прямое повреждение вирусной ткани является вероятным механизмом повреждения. Кроме того, сосудистые повреждения и тромбообразование, нарушение регуляции иммунных реакций и дезадаптация путей, связанных с ACE2, могут вносить свой вклад в эти внелегочные проявления COVID-19.

Сгустки крови, тромбоз, воспаление и перегруженная иммунная система

Ученые считают, что осложнения, вызванные повышенной свертываемостью крови, могут быть из-за атаки вируса на клетки, которые выстилают кровеносные сосуды. Когда вирус поражает клетки кровеносных сосудов, воспаление усиливается, и кровь начинает образовывать сгустки, большие и маленькие. Эти кровяные сгустки могут распространяться по всему телу и наносить ущерб органам, создавая порочный круг тромбовоспаления.

В целях борьбы со свертыванием и его повреждающими эффектами эксперты из Колумбии, многие из которых являются соавторами обзора, проводят рандомизированное клиническое исследование для изучения оптимальной дозы и сроков приема антикоагулянтных препаратов у критически больных пациентов с COVID-19.

Беспрепятственное воспаление может также чрезмерно стимулировать иммунную систему. Дисрегуляция иммунного ответа и синдром высвобождения цитокинов — симптомы тяжелого проявления COVID-19. Такая реакция организма обусловлена чрезмерной активацией врожденного иммунитета в условиях лимфодеплеции Т-клеток.

В предыдущих доклинических и человеческих исследованиях с патогенными коронавирусами предполагалось быстрое размножение вируса, антагонизм передачи сигналов интерферона и активация нейтрофилов и моноцит-макрофагов в качестве медиаторов гиперинфламмации.

Повышение сывороточных воспалительных маркеров — С-реактивного белка, ферритина, СОЭ, D-димеров, фибриногена и лактатдегидрогеназы — является сигналом того, что болезнь вступила в критическую фазу заболевания и вероятность смертности у пациентов с COVID-19 велика.

И хотя врачи изначально избегали использования стероидов для глобального подавления иммунной системы, недавнее клиническое исследование показало, что по крайней мере один стероид дексаметазон снижает смертность у вентилируемых пациентов на треть. В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания, направленные на специфические компоненты воспаления и иммунную систему.

Проблемы с сердцем: ишемия, кардиомиопатия и другие нарушения

SARS-CoV-2 может вызывать как прямые, так и непрямые сердечно-сосудистые осложнения: повреждение миокарда, острые коронарные синдромы (ОКС), кардиомиопатию, аритмии и кардиогенный шок, а также вышеупомянутые тромботические осложнения.

Тромбообразование и сгустки крови могут вызывать сердечные приступы, но вирус поражает сердце и другими способами. Сам механизм повреждения сердца в настоящее время неясен, так как вирус не часто выделяется из сердечной ткани при вскрытии.

Сердечная мышца может быть повреждена системным воспалением и сопровождающим его выделением цитокинов — потоком иммунных клеток, которые обычно очищают инфицированные клетки, но могут выйти из-под контроля в тяжелых случаях COVID-19.

Пациенты с вирусными инфекциями в целом подвержены риску ишемии, он увеличивается у пациентов с COVID-19, учитывая сообщения о непропорционально повышенной гиперкоагуляции. Это может привести к возможному увеличению тромботически опосредованной ишемической болезни сердца.

Другие потенциальные этиологии повреждения миокарда, не специфичные для COVID-19, включают тяжелую ишемию или ИМ у пациентов с ранее существовавшим заболеванием коронарной артерии, стресс-опосредованную дисфункцию миокарда, кардиомиопатию, вызванную тахикардией, и оглушение миокарда после реанимации или длительной гипотонии.

Острая почечная недостаточность и необходимость в диализе

Другим удивительным открытием была высокая доля пациентов с COVID-19 в отделении интенсивной терапии с острым поражением почек. Было установлено, что острое повреждение почек является частым осложнением COVID-19, и его наличие было связано со смертностью.

Рецептор ACE2, используемый вирусом для проникновения в клетки, обнаруживается в высоких концентрациях в почках и, вероятно, может быть причиной их повреждения. Исследования в Китае сообщили о почечных осложнениях, но в Нью-Йорке клиницисты наблюдали почечную недостаточность у 50% пациентов в отделении интенсивной терапии.

В исследовании, проведенном в США, из около 5 500 пациентов, поступивших с COVID-19 в систему больниц Нью-Йорка, острое поражение почек произошло у 37%, причем 14% пациентов нуждались в диализе. Это очень высокое число.

Другие эффекты, связанные с почечными проявлениями, включают:

• электролитные нарушения (такие как гиперкалиемия, гипонатриемия и гипернатриемия),
• метаболический ацидоз,
• гематурия,
• протеинурия.

Данные о долговременном поражении почек в настоящее время отсутствуют, но значительная часть пациентов, вероятно, будет нуждаться в постоянном диализе.

Будущие исследования после пациентов, которые испытали осложнения во время госпитализации по поводу COVID-19, будут иметь решающее значение, отмечают ученые.

Неврологические расстройства: от головной боли до бреда и галлюцинаций

Неврологические симптомы, включая головную боль, головокружение, усталость и потерю обоняния, могут возникать примерно у трети пациентов.

Неспецифические легкие неврологические симптомы, отмеченные у госпитализированных пациентов с COVID-19, включают также миалгию, усталость и анорексию.

Инсульты, вызванные тромбами, встречаются в 6% случаев. Инсульт, спутанность сознания или нарушение сознания также имели место при тяжелых проявлениях COVID-19.

Пациенты с COVID-19 могут быть интубированы в течение двух-трех недель; четверть нуждаются в ИВЛ в течение 30 или более дней. Это очень продолжительные сроки интубации, и пациентам требуется много седативных препаратов. Бред, делирий был хорошо известным заболеванием и до появления COVID. Галлюцинации могут быть не столько эффектом вируса, сколько эффектом длительного седативного эффекта.

Сообщения о случаях также описывают менингоэнцефалит, геморрагический синдром задней обратимой энцефалопатии и острую некротическую энцефалопатию. У некоторых пациентов отмечалась острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (синдром Гийена-Барре).

Также отмечается, что у пациентов с COVID-19 были замечены глазные проявления, такие как однократная конъюнктивальная гиперемия, конъюнктивит и изменения сетчатки.

Дерматологические проявления

Впервые о дерматологических проявлениях COVID-19 появились сообщения в одноцентровом обсервационном исследовании в Италии, с частотой 20% у госпитализированных пациентов.

Приблизительно у 44% пациентов были кожные проявления в начале болезни, в то время как у остальных пациентов они развивались в позднее. В этом небольшом исследовании не было отмечено корреляции с серьезностью заболевания. Кожные проявления включали эритематозную сыпь, крапивницу и сыпь, похожую на ветрянку. Другие кожные признаки включали макулопапулезную сыпь, везикулярные поражения и поражения живого тела и/или некротические поражения.

Желудочно-кишечные проявления и печеночная недостаточность

Авторы обзора утверждают, что частота желудочно-кишечных проявлений колеблется от 12 до 61% у пациентов с COVID-19.

Они ссылаются на недавний метаанализ 29 исследований, большинство из которых было проведено в Китае, в них отмечается объединенная распространенность отдельных симптомов и включающих:

• анорексию —  21% случаев;
• тошноту и/или рвоту — 7% случаев;
• диарею — 9% случаев;
• боль в животе — 3% случаев.

Также сообщается о совокупной распространенности нарушений функции печени на уровне 19%.

Между тем лабораторные маркеры, связанные с инфекцией, включают повышенные печеночные трансаминазы, повышенный билирубин и низкий сывороточный альбумин.

Желудочно-кишечные симптомы могут быть связаны с большей продолжительностью болезни, но не связаны с повышенной смертностью, сообщают ученые.

Эндокринные проявления болезни: осложнения у диабетиков и риск кетоацидоза

Авторы обзора отмечают, что ряд эндокринных проявлений наблюдается у пациентов без ранее существовавшего эндокринного заболевания.

Кроме того, известно, что пациенты с сахарным диабетом и/или ожирением подвержены риску более тяжелого развития COVID-19.

В то же время у пациентов, госпитализированных с применением COVID-19, наблюдается ряд нарушений метаболизма глюкозы, в том числе ухудшение гипергликемии, евгликемический кетоз, классический диабетический кетоацидоз.